.jpg)
Değerli Üyelerimiz,
SGK tarafından “sağlık hizmet sunucuları inceleme ve kontrol standartları “ konulu 2012/41 nolu genelge yayınlanmıştır.Genelge ve Eczaneleri ilgilendiren bölümleri aşağıda bilgilerinize önemle sunulur.
TEİS
T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı
Sayı : 16747942-1379
Konu : Sağlık hizmet sunucuları inceleme ve kontrol standartları
GENELGE 28.12.2012
2012/41
2011-42 sayılı sağlık hizmet sunucuları denetim usul ve esaslan konulu genelge 12.10.2012 tarihli ve 2012/34 sayılı genelge ile yürürlükten kaldırılmış olup geçiş sürecinde Sağlık hizmet sunucularının denetim,inceleme ve kontrol işlemleri risk analizi ve sürekli denetim yönergesinde belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde yürütülmekteydi.
Sağlık Hizmet sunucularına yönelik inceleme ve kontrol işlemlerinin standardize edilerek,yürürlükteki mevzuata uyarlı hale getirilmesi ve uygulamada birlikteliğin sağlanması amacıyla “Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartları” hazırlanmıştır.
Bu itibarla sağlık hizmet sunucularının inceleme ve kontrol işlemleri ekte yer alan “Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartları” çerçevesinde yürütülecektir.Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.
Fatih ACAR Kurum Başkanı
6.6. Eczaneler İçin İhbar ve Şikayete Bağlı ve Gerekçeli inceleme ve Kontrol Standartları
“Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden ilaç teminine ilişkin protokol” kapsamında yürütülen işlemler ile ilgili olarak çok sayıda inceleme ve kontrol konusu bulunmakla birlikte sıklıkla karşılaşılanlar başta olmak üzere çeşitli kontrol konularına ilişkin temel esaslara aşağıda yer verilmiştir.
Her bir inceleme ve kontrol ayrı bir süreç gerektirmekte ise de eczaneler ile ilgili bir şikayet ya da inceleme ve kontrol gerekçesi ile karşılaşıldığında öncelikli yapılması gereken şikayet dilekçesi ve varsa eklerinin tetkikidir.Sonrasında ilgili eczanenin Kurumda yer alan dosyasının temin edilerek incelenmesi, inceleme ve kontrol ekibine yardımcı olabilir.
Diğer bir öncelikli husus ise şikayetçi veya ihbar edenin beyanlarına başvurulması hususudur.Eğer şikayetçinin dilekçesi müstear bir isimle kaleme alınmışsa veya isimsiz ve imzasız bir yazı mevcutsa şikayetin özündeki unsurlara bakmak gerekir.
Hakkında inceleme ve kontrol gerçekleştirilen eczaneye ait reçetelerin listesi Kurum Medula sisteminden temin edilir.Sağlık kurulu raporlarının durumu ilgili sağlık tesisinin kayıtlarından ,elektronik reçete dışındaki reçeteler ise yine ilgili sağlık tesisinin protokol kayıtlarından incelenebilir.
İnceleme ve kontrolün esas konusuna göre şikayet dilekçesinde bahsi geçen veya durumu şüpheli görülen reçetelerde isimleri yazılı kişilerin bilgilerine müracaat edilir.İhtiyaç halinde reçeteleri ya da sağlık kurulu raporlarını düzenleyen doktorların beyanlarına başvurulur.Konu ile ilgili tüm delillerin toplanmasından sonra eczane sahibi/mesul müdür ve eczane çalışanlarının bilgilerine müracaat edilir.Varsa kurum zararı ve sorumluları tespit edilir.
İnceleme ve kontrol ekipleri,ihbar ve şikayete bağlı veya gerekçeli inceleme ve kontrollerinde Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilerek Müfettiş marifetiyle incelenmesi gereken konularda, o ana kadar yaptıkları çalışmaları (tutanak,rapor v.s.) ve EK-13 te yer alan inceleme ve araştırma tutanağını usulüne uygun düzenleyerek göndereceklerdir.
6.7. Eczaneler İçin Planlı inceleme ve Kontrol Standartları
6.7.1. Sahte Reçeteler
Yerinde kontroller sırasında manuel düzenlenmiş evraklar varsa bunlar incelenmelidir. şüphe edilen durumlarda söz konusu reçetelerin düzenlendiği sağlık kurumunun protokol defteri kayıtlarına müracaat edilebilir. Ancak sahtecilik olayına karışanlar arasında ilgili sağlık kuruluşunda görev yapan personel de bulunuyorsa, o takdirde poliklinik protokol defteri kayıtlarında hastanın adına rastlanabilir. Bu nedenle özellikle kayıtlarında hastanın adına rastlanabilir. Bu nedenle özellikle reçetelerdeki ilaç dozları ve kutu sayılarının yüksek olması ,reçete arkası imzaların olmaması gibi durumlarda mutlaka reçete sahibinin bilgisine başvurulmalıdır.Diğer bir adımda söz konusu reçeteyi,reçete üzerinde isim kaşesi olan doktora göstererek bilgisine başvurulmasıdır.İlgili doktorun beyanlarına ek olarak el yazısı imza ve paraf örneklerinin de alınması gerekir.Konu kapsamında adına reçete düzenlenmiş kişilerin bilgilerine başvurularak hastanın tanı/tedavi süreçlerindeki öyküsü alınmalıdır.Kullandığı ilaçlar ve dozları ,gittiği sağlık kurum/kuruluşlarının ,hekimlerin,eczanelerin isimleri,ilaçlarını kimler vasıtasıyla temin ettiği,tedavi süreçlerinde kendisine yardımcı olan kişiler olup,olmadığı ,muayene ücreti,Kayılım payı bilgileri sorulmalı ve bunların tamamı Medula kayıtları ile karşılaştırılmalıdır.Hasta veya hasta yakınının söz konusu reçetelerdeki ilaçları eksiksiz alıp almadığı,sağlık tesisine gidip gitmediği,varsa sağlık kurulu raporunun bilgisi dahilinde olup olmadığı hususları tetkik edilir.
6.7.2. Sahte Sağlık Kurulu Raporları
Şekil itibariyle gerçekliğinden şüphelenilen sağlık kurulu raporlarının gerçekliği, raporun düzenlendiği sağlık tesisi nezdinde araştırılır.Bunun için sağlık tesisi kayıtları incelenerek raporda imzası bulunan doktorların beyanlarına başvurulur.İçerik yönünden sahte olan e-reçete ,e-rapor tespiti yapılmışsa şekil yönüylede inceleme yapılmalıdır.Burada hekimin bilgisi ,beyanı ile sanal ortam kayıtları ile sonuca gidilebilir.İçerik itibariyle gerçekliğinden şüphelenilen sağlık kurulu raporları ile ilgili olarak ,adına rapor düzenlenmiş kişinin, rapor konusu hastalıklara gerçekten sahip olup olmadığını ortaya koymak amacıyla farklı bir hastanede kontrol muayenesine tabi tutulması sağlanır.Bahse konu sağlık raporuna istinaden düzenlenmiş reçetelerin bulunup bulunmadığı,reçetedeki ilaçların hasta tarafından alınıp alınmadığı hususları tetkik edilir.
6.7.3. Eczacı ve Diğer Eczane Çalışanlarının Durumu
Eczanede fiili olarak inceleme ve kontrole gidilmeden önce Kurum kayıtlarından eczanede çalışan olduğu ve isimleri ile ayrılmış olan personelin olup olmadığı,var ise bu kişilerin isimleri tespit edilir.Eczaneye gidildiğinde öncelikle eczane sahibinin/mesul müdürün eczanede bulunup bulunmadığı,bulunmadığı hallerde telefon ile ulaşıldığında makul süre içersinde eczaneye gelip gelmediği,eczane çalışanlarının kimler olduğu tetkik edilir.Fiili olarak çalıştığı görülenler ile kurum kayıtlarının mukayesesi yapılır.Kurum kayıtlarına göre ayrılışı yapılan personelin eczanede bulunup bulunmadığına dikkat edilir.Kayıtlara göre çalıştığı anlaşılan ancak eczanede bulunmayan çalışanların durumu ayrıca tetkik edilir.
6.7.4. Hasta Seçim Yapılması
Reçete karşılamada reçete veya hasta seçimi yapıldığının yerinde kontrollerde tespiti zor olsa da konu ile ilgili ihbar veya şikayet olması durumunda öncelikle ilgililerin beyanlarına başvurulur. Eczanenin karşıladığı reçeteler üzerinde gerekli incelemeler yapılır.Özellikle ayrı bir faturalandırma ve ödeme prosedürüne tabi olan yurtdışı sigortalılarının reçeteleri ile ilgili olarak bahse konu şikayetler ile daha sık karşılaşıldığı hususu göz önünde bulundurulmalıdır.
6.7.5.Reçeteli ilacın, Bedeli Karşılığında Satılması
Konu hakkında ihbar ve şikayet olması durumunda ilgililerin beyanlarına başvurulur. Söz konusu reçete Medula sisteminden kontrol edilir.Reçetedeki ilaçların hasta tarafından alınıp alınmadığı,alındı ise hangilerinin bedeli karşılığında verildiği hususu tetkik edilir.Bedeli ödendiği iddia edilen ilaçlara yönelik varsa ödeme belgeleri talep edilerek incelenir.Özellikle paranteral ilaçlara ait enjektörlerin hastalara bedeli karşılığı verilip verilmediği kontrol edilir.
6.7.6. Reçtedeki ilaçların hastaya teslim edilmemesi /Eksik Teslim Edilmesi
Konu ile ilgili olarak yerinde kontroller sırasında tespitler yapılabileceği gibi bu husus. Sıklıkla şikayetlere konu olabilecek bir husustur. İhbar ya da şikayet konusu olduğunda doğrudan hastaların bilgisine başvurmanın yanı sıra örnekleme yöntemi ile hasta belirlenerek inceleme genişletilir.Söz konusu hastaların reçeteleri temin edilerek (elektronik ortamda ya da kağıt olarak) kendilerine hangi ilaçlarını kaç kutu teslim edildiği sorulur.İlaç isimlerini hastaların hatırlayamayabileceği ihtimalinden dolayı ilaçların kullanım alanlarından hareketle hastalara bilgi verilebilirAyrıca kağıt ortamında bir reçete ise reçete arkasında yer alan imzanın kendisine ya da yakınlarına ait olup olmadığı ,reçete ile ilişkilendirilen bir sağlık kurulu raporu mevcut ise raporun bilgisi dahilinde olup olmadığı tetkik edilir .Eczanenin muhtelif yerlerinde bulunan ilaçların İTS (ilaç takip sistemi ) kayıtları sorgulanabilir.
6.7.7. Eczanede Nüfus Cüzdanı veya TC Kimlik Numaraları Bulunması
Her ne kadar sözleşme ile hükme bağlanmış bir husus olmasa da yerinde yapılan inceleme ve kontrollerde tespitinin yapılması gerekli bir konudur. Kontroller sırasında şüphe oluşturacak miktarda nüfus cüzdanı aslı veya fotokopisi,elektronik veya kağıt ortamında tutulmuş TC kimlik numaraları bulunması durumunda ,bu bilgiler Medula sisteminden kontrol edilerek bahse konu şahıslara ulaşılır.Adlarına kayıtlı reçetelerde yazılı ilaçları alıp almadıkları,reçetenin düzenlendiği sağlık tesisine gidip gitmedikleri,reçete ile ilişkilendirilen sağlık kurulu raporu mevcut ise bahse konu sağlık kurulu raporunun bilgileri dahilinde olup olmadığı, e-reçete olmayan reçetelerde yer alan reçete arkası imzanın hastaya veya yakınına ait olup olmadığı hususları tetkik edilir. Konu ile ilgili olarak eczacı ve eczane çalışanlarının bilgilerine başvurulur.
6.7.8. Fesihli Eczanenin Reçetesinin Sözleşmeli Eczanede Bulunması
Yerinde kontrollerde, eczanede bulunan reçetelerden yeterli sayıda reçete seçilerek reçete arkası eczane kaşeleri kontrol edilmelidir. Şüpheye düşülen durumlarda reçete sahiplerine ilaçlarını hangi eczaneden ve ne şekilde temin ettikleri, reçetede yazılı ilaçların eksiksiz olarak alınıp alınmadığı,reçete arkası kandisine/yakınına ait olup olmadığı husuları tetkik edilir.Gerektiğinde her iki eczane sahibinin ve hasta/hasta yakınlarının yazılı beyanlarına da başvurulabilir.
6.7.9. ilaç Katkı Payı veya Eşdeğer İlaç Fiyat Farkının Alınmaması
Yerinde kontroller sırasında eczanenin karşıladığı reçetelerin listesi alınarak örnekleme yöntemi ile yeterli sayıda reçete belirlenir ve söz konusu reçetelere yönelik alınan katkı paylarına /eşdeğer ilaç fiyat farkına yönelik belgeler,eczanenin günlük yazar kasa raporları tetkik edilir.Kontroller sırasında karşılaşılan hastaların ya da örnekleme yolu ile seçilen hastaların bilgilerine başvurulur.Varsa ödeme belgeleri talep edilir.Konu ile ilgili ihbar veya şikayet olması durumunda ,varsa şikayet dilekçesinde yer alan somut kişi bilgilerinden hareketle konu irdelenir.
6.7.10. Yönlendirme
Internet, faks, telefon, kurye, komisyoncu vb. yollarla eczaneye reçete gelip gelmediğine yerinde kontroller sırasında rastlanabileceği gibi bahse konu husus sıklıkla ihbar ya da şikayetlere de konu olabilmektedir. Her iki durumda da örnekleme yolu ile hasta belirlemesi yoluna gidilmeli, hastaların bilgilerine başvurulmalıdır. Hastalara bizzat sağlık tesisine giderek reçete düzenletip düzenletmedikleri, adlarına düzenlenen reçeteleri bizzat ya da yakınları aracılığıyla alıp almadıkları,eczane elemanınca reçetelerin toplanıp toplanmadığı ,ilgili eczaneye gitmeleri konusunda bir yönlendirme ile karşılaşıp karşılaşmadıkları,reçetede yazılı ilaçların eksiksiz olarak kendilerine teslim edilip edilmediği,reçetedeki ilaç dozu ile hastanın kullandığı dozun aynı olup olmadığı,varsa sağlık kurulu raporunun bilgileri dahilinde olup olmadığı husuları değerlendirilir.
6.7.11.İlaçların İTS kontrolleri
Eczane içersinde (rafta ya da eczanenin muhtelif bölümlerinde) bulunan ilaçlar örnekleme yöntemi ile seçilerek İTS kayıtlarından kontrolleri yapılır.Böylece eczanede hastalara teslim edilmeyen ilaç bulunup bulunmadığı tespit edilmeye çalışılır.Özellikle yerinde kontroller sırasında kutusuz ilaç bulunup bulunmadığına dikkat edilmelidir.
6.7.12. Reçete Arkasına Alınan İmzalar
Planlı inceleme ve kontroller sırasında,elektronik ortamda düzenlenenler hariç diğer reçetelerin bir kısmı genel olarak gözden geçirilmelidir. Reçetelerde ilaçları alan kişilere ait imzaların olup olmadığı varsa da tek elden atılıp atılmadığının tespiti yapılmaya çalışılmalıdır.Şüpheli durumlarda hastanın bilgisine başvurulmalıdır.İhbar,şikayet ya da gerekçeli inceleme ve kontroller kapsamında ise ihbar veya şikayet dilekçesinde bahsi geçen kişinin bilgisi alınır.Gerektiğinde eczanenin diğer dönemlerinden reçeteler seçilerek reçete sahiplerine imzalar sorulmalıdır.
6.7.13. Reçete ve Eki Belgelerde Tahrifat
Eczanenin karşıladığı reçeteler arasından seçilmiş reçeteler ve ekleri incelenir.Şüphe oluşturan bir husus ile karşılaşıldığında ilgili belgelerin düzenlenmiş olduğu Sağlık kurum/kuruluşlarından söz konusu belgenin kayıtları tetkik edilebilir.Reçete üzerinde tahrifat,düzeltme vb.bir işlem söz konusu ise ilgili hekimden teyit alınabilir.
6.7.14. Muvazaa
Yerinde kontroller sırasında bu durumun hemen tespit edilmesi kolay olmasa da inceleme ve kontrol ekibinin yapacağı çeşitli tespitler söz konusu eczanenin gerekçeli inceleme ve kontrol kapsamına alınmasını sağlayabilir.Bu noktada eczacının ikametgahının eczanenin faaliyet gösterdiği ilden farklı olması,eczane işlemlerinin vekaletname üzerinden gerçekleştiriliyor olması,eczacının ikametgahı ile eş ve çocuklarının ikametgahının farklı olması ve 18 yaş altı çocuklarının farklı illerde eğitim görüyor olması,eş/çocuklarının veya eczacının ilaçlarını farklı illerdeki eczanelerden temin etmesi gibi hususların birden fazlasının mevcut olması ve verilerin birbirini teyit etmesi halinde muvazaa bakımından önemli bulgular oluşacaktır.Yukarıda bahsi geçen hususların Kurumumuz ve diğer kurum/kuruluşlar nezdinde araştırılması gerekmektedir.
6.7.15. Majistral İlaç Reçeteleri
Majistral ilaçlara yönelik bir gerekçeli denetim ya da ihbar ve şikayet söz konusu ise bu durumda öncelikle bahse konu majistrallere yönelik hammadde kontrolleri yapılmalıdır. Bunun için eczane faturalan üzerinden söz konusu hammaddelerin girişleri ile eczaneden n toplam çıkışları karşılaştırılmalıdır.Majistral ilaçların reçetede yazıldığı sekliyle, uygun formlarda hazırlanıp uygun ambalaj ile hastaya verilip verilmediği (pomat halindeki ilacın ecza şişesi ile sunulması gibi) kontrol edilmelidir.
Hastaların bilgisine başvurulması aşamasında özellikle söz konusu majistralin kendilerine nasıl bir ambalaj da teslim edildiği (şişe, krem kutusu, küçük paketler vb.). nasıl kullandığı (cilt üzerine,yutarak,gargara vb.) bu ilacı hangi nedenle kullandığı,reçeteyi bizzat düzenletip düzenletmediği,katkı payı ödeyip ödemediği hususları sorulmalıdır.
7.5.2. Eczanelere İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulü
İhbar ve şikayete bağlı inceleme ve kontrollerde Ek-4’de, gerekçeli inceleme ve kontrolde Ek-5’de ve planlı inceleme ve kontrolde ise Ek-6’da yer alan tutanaklar kullanılacaktır.
İnceleme ve kontrol tutanakları il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından
“sgkintranet” adresinde yer alan “inceleme ve Kontrol Uygulamaları” bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek inceleme ve kontrol ekibine verilir.
İnceleme ve kontroller sonucunda düzenlenen durum tespit tutanağının bir nüshası rapor ekinde izleme ve değerlendirme birimine, bir nüshası inceleme ve kontrol ekibinde kalan rapor ekine,bir nüshası ise incelemesi yapılan sağlık hizmeti sunucusu yetkilisine verilir.
Kommentare